Bagikan
Data yang terkumpul dalam rekam medis juga sangat berharga sebagai bahan statistik kesehatan untuk mempelajari tren dan perkembangan kesehatan masyarakat. Dalam konteks hukum, rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama yang dapat digunakan dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin, dan etik. Implementasi RME juga membawa manfaat operasional, seperti mengurangi kebutuhan ruang penyimpanan dokumen fisik dan meningkatkan efisiensi dalam pemanfaatan sumber daya manusia.
Formulir rekam medis juga memudahkan pengumpulan dan penyajian data yang dibutuhkan untuk berbagai keperluan. Lebih jauh lagi, rekam medis membantu dalam penetapan biaya pelayanan kesehatan yang akurat dan bahkan dapat menjadi bahan pembelajaran yang berharga bagi mahasiswa kedokteran dan tenaga medis lainnya.
Secara keseluruhan, rekam medis berfungsi sebagai dokumentasi penting atas seluruh tindakan medis yang telah dilakukan terhadap pasien dan merupakan alat tata kelola organisasi yang krusial. Pengelolaan rekam medis yang baik juga membantu menghindari kelalaian dalam pengambilan keputusan perawatan, memastikan pasien menerima perawatan terbaik secara komprehensif, dan mempermudah regulasi perawatan jangka panjang. Dalam penanganan penyakit kronis, RME dapat menjadi instrumen yang sangat berguna. Selain itu, rekam medis mendukung penetapan kode penyakit dan tindakan yang tepat dan memiliki nilai administratif, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dan dokumentasi yang tak ternilai.
Terakhir, rekam medis yang lengkap dan akurat membantu melindungi rumah sakit dan dokter dari potensi tuntutan hukum serta meningkatkan kualitas pelayanan secara keseluruhan.
Formulir rekam medis dapat diklasifikasikan berdasarkan jenis layanan yang diberikan kepada pasien. Tiga jenis formulir utama adalah formulir rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan unit gawat darurat (UGD).
Formulir rekam medis rawat jalan digunakan untuk mencatat transaksi pelayanan yang terjadi di unit rawat jalan. Isi umum formulir ini meliputi identitas pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan, hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis dokter, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, pelayanan lain yang diberikan, rekam asuhan keperawatan, nama dan tanda tangan dokter, serta salinan formulir resep. Untuk kasus gigi, formulir ini juga dilengkapi dengan odontogram klinik, dan persetujuan tindakan jika diperlukan.
Beberapa contoh tambahan informasi yang mungkin tercantum dalam formulir rawat jalan meliputi riwayat alergi, skor nyeri, skrining gizi, tanda-tanda vital, obat-obatan yang sedang dikonsumsi, status general dan lokalis pasien, instruksi awal dokter, serta catatan kemajuan, rencana tindakan, dan terapi.
Sebuah penelitian menunjukkan bahwa beberapa item mungkin kurang lengkap dalam formulir rekam medis rawat jalan, seperti nomor rekam medis, jenis kunjungan, kode diagnosis, logo atau nama lembaga, judul formulir, panduan pengisian, kolom untuk kode diagnosis utama, serta informasi identitas institusional yang tidak sesuai. Hal ini mengindikasikan pentingnya evaluasi dan pembaruan berkala terhadap formulir rekam medis untuk memastikan kelengkapan informasi yang dibutuhkan.
Formulir rekam medis rawat inap digunakan untuk merekam transaksi pelayanan yang terjadi selama pasien dirawat di unit rawat inap. Selain informasi dasar seperti identitas pasien, tanggal dan waktu perawatan, hasil anamnesis dan pemeriksaan, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan, dan tanda tangan tenaga kesehatan, formulir rawat inap juga mencakup informasi yang lebih detail terkait perjalanan penyakit pasien selama dirawat.
Isi umum formulir rawat inap meliputi resume medis, riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani, laporan kematian (jika pasien meninggal), surat keterangan kematian (apabila pasien meninggal), surat keterangan lahir, pengantar masuk rawat inap, surat persetujuan rawat inap, surat perpindahan pasien dari ruang perawatan, informed consent, rekam asuhan keperawatan, catatan klinis, formulir obstetri dan ginekologi (jika relevan), formulir laporan operasi (jika relevan), serta formulir hasil penunjang medik. Untuk perawatan satu hari, isi formulir umumnya serupa.
Contoh tambahan formulir yang mungkin terdapat dalam berkas rekam medis rawat inap sangatlah banyak dan mencerminkan kompleksitas perawatan di rumah sakit.
Beberapa di antaranya adalah persetujuan umum, catatan edukasi pasien dan keluarga terintegrasi, data visite dokter, surat pengantar untuk dirawat inap, pengkajian awal medis IGD, asesmen awal medis rawat inap, asesmen pasien IGD, catatan observasi, transfer antar ruangan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, catatan keperawatan, daftar injeksi dan obat-obatan, balans cairan harian, ringkasan pada waktu pasien keluar (resume medis), check list serah terima pasien pra operasi, informed consent kedokteran, persetujuan tindakan kedokteran anestesi/sedasi, formulir informasi tentang anestesi dan sedasi dalam dan menengah, checklist keselamatan operasi, laporan anestesi, laporan operasi, formulir penandaan lokasi operasi, checklist serah terima pasien pasca operasi, rujukan eksternal, catatan penerimaan obat pasien di ruangan, permintaan pemeriksaan laboratorium, hasil pemeriksaan penunjang, checklist pemulangan pasien rawat inap, rencana pemulangan pasien, surat permintaan pulang atas permintaan sendiri, serta formulir surveilans infeksi nosokomial.
Banyaknya formulir ini menunjukkan detailnya dokumentasi yang diperlukan dalam perawatan rawat inap.
Formulir rekam medis UGD dirancang khusus untuk merekam transaksi pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam situasi gawat darurat. Fokus utama formulir ini adalah pada informasi yang relevan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien dan tindakan cepat yang perlu diambil.
Isi umum formulir UGD meliputi identitas pasien, kondisi pasien saat tiba di fasilitas kesehatan, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu kedatangan, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis dokter, pengobatan atau tindakan lain yang diberikan, ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat, nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan, sarana transportasi yang akan digunakan pasien jika dipindahkan ke fasilitas kesehatan lain, pelayanan lain yang diberikan, serta salinan formulir resep. Formulir gawat darurat yang diperoleh dari fungsi assembling juga merupakan bagian penting dari rekam medis UGD.
Contoh tambahan informasi yang sering tercantum dalam formulir UGD adalah cara pasien datang (sendiri, keluarga, ambulans, dll.), transportasi ke fasilitas kesehatan, informasi rujukan (jika ada), riwayat alergi, penanggung jawab biaya, hasil triase UGD, tanda-tanda vital, skala nyeri, kondisi pasien (termasuk jenis trauma atau penyebab kegawatdaruratan), pemeriksaan awal (status pupil, jalan napas, pernapasan, sirkulasi, kesadaran, eksposur), riwayat penyakit (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, dahulu, dan keluarga), status lokalis/pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikiatri (jika diperlukan), risiko jatuh, instruksi dokter, rencana tindakan, serta identitas petugas triase.
Untuk memberikan gambaran yang lebih jelas, berikut adalah tabel perbandingan isi formulir rekam medis berdasarkan jenis layanan:
Item Informasi | Rawat Jalan | Rawat Inap | UGD |
Identitas Pasien | Ya | Ya | Ya |
Tanggal dan Waktu | Ya | Ya | Ya |
Hasil Anamnesis | Ya | Ya | Ya |
Hasil Pemeriksaan Fisik | Ya | Ya | Ya |
Hasil Pemeriksaan Penunjang | Ya | Ya | Ya |
Diagnosis Dokter | Ya | Ya | Ya |
Rencana Penatalaksanaan | Ya | Ya | Ya |
Pengobatan/Tindakan | Ya | Ya | Ya |
Pelayanan Lain | Ya | Ya | Ya |
Rekam Asuhan Keperawatan | Ya | Ya | - |
Nama dan Tanda Tangan Dokter | Ya | Ya | Ya |
Copy Formulir Resep | Ya | Ya | Ya |
Odontogram Klinik (Kasus Gigi) | Ya | Ya | Ya |
Persetujuan Tindakan (Jika Perlu) | Ya | Ya | Ya |
Resume Medis | Tidak | Ya | - |
Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Jasmani | Tidak | Ya | Ya |
Laporan Kematian (Jika Meninggal) | Tidak | Ya | - |
Surat Keterangan Kematian | Tidak | Ya | - |
Surat Keterangan Lahir | Tidak | Ya | - |
Pengantar Masuk Rawat Inap | Tidak | Ya | - |
Surat Persetujuan Rawat Inap | Tidak | Ya | - |
Surat Perpindahan Pasien | Tidak | Ya | - |
Informed Consent | Tidak | Ya | Ya |
Catatan Klinis | Tidak | Ya | - |
Formulir Obstetri & Ginekologi (Jika Relevan) | Tidak | Ya | - |
Formulir Laporan Operasi (Jika Relevan) | Tidak | Ya | - |
Kondisi Pasien Saat Tiba | Tidak | Tidak | Ya |
Identitas Pengantar Pasien | Tidak | Tidak | Ya |
Ringkasan Kondisi Sebelum Meninggalkan UGD | Tidak | Tidak | Ya |
Sarana Transportasi Lanjut | Tidak | Tidak | Ya |
Formulir Gawat Darurat (Assembling) | Tidak | Tidak | Ya |
Tabel ini menunjukkan bahwa meskipun ada informasi inti yang sama, setiap jenis formulir disesuaikan dengan kebutuhan spesifik dari jenis layanan yang diberikan.
Aspek Anatomi (Struktur Formulir):
Struktur formulir rekam medis terdiri dari kepala (informasi identifikasi), pendahuluan (tujuan pengisian), instruksi (petunjuk pengisian), badan (pencatatan data), dan penutup (tanda tangan). Setiap bagian memiliki peran penting dalam memastikan formulir mudah digunakan dan data tercatat dengan benar.
Aspek Fisik (Material dan Tampilan):
Aspek fisik meliputi pemilihan warna, bahan, ukuran, bentuk, margin, spasi, jenis huruf, dan garis. Faktor-faktor ini mempengaruhi keterbacaan, daya tahan, dan kemudahan penggunaan formulir. Pemilihan yang tepat meningkatkan efisiensi pengisian dan pengelolaan data.
Aspek Isi (Data yang Tercantum):
Aspek isi berfokus pada relevansi dan kelengkapan data yang tercantum dalam formulir. Butir data harus esensial, dikelompokkan secara logis, diurutkan sistematis, dan menggunakan terminologi yang jelas. Hal ini memastikan data rekam medis lengkap, akurat, dan mudah dipahami.
Seiring dengan perkembangan teknologi informasi, rekam medis mengalami transformasi signifikan menuju era digital. Rekam Medis Elektronik (RME) didefinisikan sebagai rekam medis yang dibuat dengan menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan rekam medis. RME bukan hanya sekadar versi digital dari rekam medis kertas, melainkan merupakan subsistem integral dari sistem informasi organisasi pelayanan kesehatan yang terhubung dengan subsistem informasi lainnya.
Pemerintah Indonesia menunjukkan komitmen yang kuat terhadap digitalisasi rekam medis dengan mewajibkan seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik paling lambat tanggal 31 Desember 2023. Kewajiban ini juga berlaku bagi fasilitas yang menyelenggarakan pelayanan telemedisin. Kebijakan ini merupakan langkah strategis untuk meningkatkan efisiensi, keamanan, dan kualitas pelayanan kesehatan di seluruh negeri.
Implementasi RME menawarkan berbagai manfaat yang signifikan dibandingkan dengan rekam medis konvensional:
Integritas Data yang Lebih Tinggi: RME memungkinkan pengelolaan rekam medis yang lebih berintegritas karena terhubung langsung dengan sistem kesehatan utama milik pemerintah melalui platform SATUSEHAT.
Peningkatan Mutu dan Produktivitas Pelayanan: RME memfasilitasi integrasi rekomendasi pelayanan berbasis bukti, meningkatkan komunikasi antar tenaga kesehatan, dan menyediakan akses cepat ke informasi pasien, yang pada akhirnya meningkatkan mutu dan produktivitas pelayanan.
Keamanan Data yang Lebih Terjamin: Keamanan data pasien dalam RME lebih terjamin karena adanya regulasi keamanan yang ketat, baik di dalam sistem utama Kementerian Kesehatan maupun di masing-masing sistem yang dimiliki fasilitas layanan kesehatan.
Kemudahan Regulasi Perawatan Jangka Panjang: RME mempermudah regulasi perawatan pasien yang membutuhkan terapi berkelanjutan dengan menyediakan catatan preventif dan kuratif yang terpusat dan mudah diakses oleh tenaga medis yang berwenang.
Layanan yang Lebih Cepat dan Efisien: Penggunaan RME mempercepat layanan yang diberikan kepada pasien dan meningkatkan efisiensi dalam proses administrasi serta kinerja fasilitas kesehatan secara keseluruhan.
Pengelolaan Informasi yang Lebih Mudah: RME memudahkan pengisian, pengolahan, dan pencarian informasi medis, mengurangi potensi kesalahan dan waktu yang terbuang.
Pengurangan Biaya dan Efek Samping Obat: Implementasi RME berpotensi mengurangi biaya operasional dan kejadian efek samping obat dalam perawatan pasien.
Akses Informasi yang Lebih Cepat dan Akurat: RME memungkinkan akses informasi medis pasien yang lebih cepat, akurat, dan dapat dilakukan kapan saja oleh tenaga kesehatan yang berwenang.
Pengurangan Kebutuhan Ruang Penyimpanan Fisik: RME secara signifikan mengurangi kebutuhan ruang untuk penyimpanan dokumen rekam medis berbasis kertas.
Peningkatan Kolaborasi dan Koordinasi Tim Medis: RME memfasilitasi kolaborasi yang lebih baik antar anggota tim medis, memungkinkan mereka untuk berbagi informasi, berkonsultasi, dan berkomunikasi secara efisien.
Pemantauan Kondisi Pasien Secara Real-time: RME memungkinkan pemantauan kondisi pasien secara real-time, sehingga respons terhadap perubahan kondisi pasien dapat lebih cepat dan tepat.
Mengingat sensitifnya informasi yang terkandung dalam rekam medis, aspek keamanan dan perlindungan data dalam RME menjadi prioritas utama. Fasilitas pelayanan kesehatan diwajibkan untuk menerapkan sistem keamanan informasi kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan. Kementerian Kesehatan memiliki kewenangan yang besar terkait data dan isi RME serta sistem penyelenggaraannya. Meskipun dokumen RME secara keseluruhan adalah milik fasilitas pelayanan kesehatan, isi rekam medis merupakan hak pasien. Kerahasiaan isi RME wajib dijaga oleh semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan.
Data RME harus disimpan paling singkat selama 25 tahun sejak tanggal kunjungan terakhir pasien, dan fasilitas kesehatan juga diwajibkan untuk memiliki sistem cadangan data (backup system). Pembukaan isi RME hanya dapat dilakukan atas persetujuan pasien atau berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Prinsip keamanan data dan informasi dalam RME mencakup kerahasiaan (confidentiality), integritas (integrity), dan ketersediaan (availability). Pimpinan fasilitas kesehatan bertanggung jawab untuk memberikan hak akses yang sesuai kepada tenaga kesehatan yang berhak. Lebih lanjut, pasien memiliki hak untuk mendapatkan informasi dan salinan rekam medisnya, serta hak untuk menolak pengungkapan informasi kepada pihak lain.
Pengelolaan formulir rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik, tidak terlepas dari aspek legal dan etis yang penting untuk diperhatikan.
Kerahasiaan rekam medis merupakan prinsip mendasar dalam etika dan hukum kesehatan. Informasi mengenai identitas, diagnosis, riwayat penyakit, pemeriksaan, dan pengobatan pasien wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan lain, petugas pengelola rekam medis, dan pimpinan fasilitas kesehatan. Kewajiban ini tetap berlaku meskipun pasien telah meninggal dunia. Pelanggaran terhadap kerahasiaan rekam medis dapat berakibat pada sanksi hukum dan etika bagi pelaku.
Secara hukum, berkas rekam medis (baik fisik maupun elektronik) adalah milik sarana pelayanan kesehatan. Namun, isi dari rekam medis tersebut adalah hak milik pasien. Pemisahan kepemilikan ini memberikan wewenang kepada fasilitas kesehatan untuk mengelola dan menyimpan arsip rekam medis, sementara pasien memiliki hak atas informasi kesehatan yang terkandung di dalamnya.
Selain untuk keperluan pelayanan kesehatan pasien secara langsung, rekam medis juga dapat dimanfaatkan untuk kepentingan lain, seperti sebagai alat bukti hukum dalam kasus-kasus sengketa medis. Data dalam rekam medis juga sangat berharga untuk keperluan pendidikan dan penelitian di bidang kesehatan, dengan catatan bahwa privasi pasien tetap harus dijaga, misalnya melalui anonimitas atau persetujuan tertulis jika identitas pasien perlu disebutkan. Rekam medis juga menjadi sumber data statistik kesehatan yang penting untuk memantau tren penyakit dan merencanakan kebijakan kesehatan masyarakat. Selain itu, rekam medis juga digunakan sebagai dasar dalam penetapan biaya pelayanan kesehatan.
Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan memiliki tanggung jawab yang besar terhadap pengelolaan rekam medis. Mereka bertanggung jawab atas segala bentuk kehilangan, kerusakan, pemalsuan, dan/atau penggunaan rekam medis oleh pihak yang tidak berhak. Oleh karena itu, sistem manajemen rekam medis yang baik dan pengawasan yang ketat sangat diperlukan untuk menjaga integritas dan keamanan data pasien.
Penting untuk dicatat bahwa terdapat sanksi hukum bagi tenaga kesehatan yang tidak memenuhi kewajiban dalam pembuatan rekam medis. Dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dikenakan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Hal ini menunjukkan betapa pentingnya rekam medis dalam praktik kedokteran dan implikasi hukumnya.
Formulir rekam medis, dalam berbagai jenis dan formatnya, merupakan instrumen yang sangat vital dalam ekosistem pelayanan kesehatan. Dari definisi dan landasan hukum yang jelas, hingga tujuan dan manfaatnya yang beragam bagi pasien, tenaga kesehatan, dan fasilitas kesehatan, formulir rekam medis menjadi tulang punggung informasi yang mendukung diagnosis, pengobatan, dan pengambilan keputusan medis yang tepat.
Evolusi menuju Rekam Medis Elektronik (RME) membawa angin segar dalam hal efisiensi, keamanan, dan kualitas pelayanan, meskipun tetap menuntut perhatian yang serius terhadap aspek legal dan etis, terutama terkait kerahasiaan dan keamanan data pasien. Pengelolaan formulir rekam medis yang baik, baik dalam format kertas maupun elektronik, adalah fondasi yang kokoh untuk mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan berpusat pada pasien.
Apabila Anda membutuhkan bantuan lebih lanjut terkait formulir rekam medis, implementasi rekam medis elektronik, atau memiliki pertanyaan lain seputar pengelolaan informasi kesehatan, jangan ragu untuk menghubungi AIDO. Tim ahli kami siap memberikan konsultasi dan solusi terbaik untuk kebutuhan Anda. Hubungi kami melalui aido.id
Anda mungkin juga tertarik
