Setiap pasien berobat ke dokter, dokter dan tenaga kesehatan yang melayani pasien wajib membuat rekam medis. Rekam medis wajib berisikan identitas pasien, keluhan pasien, pemeriksaan (baik fisik maupun penunjang), diagnosis, pengobatan, tindakan atau rencana tindakan selanjutnya. Rekam medis diisi oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan membubuhkan nama dan tanda tangan masing-masing pemberi layanan.

Catatan yang ditulis di rekam medis adalah informasi yang didapatkan dari pasien berupa keluhan, informasi pemeriksaan yang dilakukan pada pasien, diagnosis pasien yang ditegakkan oleh dokter, serta pengobatan yang sudah dilakukan atau akan dilakukan kepada pasien. Jadi, fasilitas pelayanan kesehatan menyediakan dokumen/berkas atau sarana untuk mengisi rekam medis, dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang mencatat di dalam rekam medis yang isinya berdasarkan keluhan dan pemeriksaan pada pasien.

Lantas, rekam medis ini milik siapa?

Pengaturan tentang rekam medis saat ini diatur oleh Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (‘‘UU Praktik Kedokteran“), Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis.

Semua peraturan di atas menyebutkan bahwa berkas atau dokumen rekam medis dimiliki oleh fasilitas pelayanan kesehatan. Maka dari itu, kehilangan, kerusakan, pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang lain menjadi tanggung jawab fasilitas pelayanan kesehatan.

Namun, isi dari rekam medis adalah milik pasien. Isi rekam medis disampaikan kepada pasien, yang artinya diagnosis dari penyakit yang dideritanya, hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan oleh dokter, pengobatan atau tindakan yang sudah dilakukan terhadap pasien, serta rencana pengobatan atau pemeriksaan lanjutan. 

Isi rekam medis dapat disampaikan kepada keluarga terdekat apabila pasien berusia di bawah 18 tahun atau pasien sedang berada di dalam keadaan darurat. Isi rekam medis juga dapat disampaikan kepada pihak lain setelah mendapatkan persetujuan dari pasien. 

Kesimpulannya adalah isi rekam medis hanya milik pasien dan hanya diperbolehkan untuk diberikan pada pihak lain berdasarkan persetujuan pasien. Akan tetapi, berkas/dokumen atau perangkat dimana rekam medis diisi adalah milik fasilitas layanan kesehatan. 

Memiliki pertanyaan mengenai hal ini? Anda dapat menghubungi kami disini hotline aido.

Baca juga: Siapa yang Mengisi Rekam Medis Elektronik?