“SOAP adalah singkatan dari Subjective (Subjektif), Objective (Objektif), Assessment (Penilaian), dan Plan (Perencanaan).”

Semua tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien wajib mengisi rekam medis. Dokter dan perawat yang memberikan pelayanan kesehatan dan perawatan kepada pasien menuliskan hasil observasi mereka dengan format SOAP. Pencatatan SOAP dilakukan di catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) pada rekam medis konvensional. 

Sekarang pencatatan SOAP dapat dilakukan dengan terintegrasi melalui sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) atau klinik (SIM Klinik). Meskipun berubah menjadi elektronik, catatan yang harus dicatat di dalam SOAP tetaplah sama, yaitu:

Subjective (S)

Pada kolom ini diisikan keluhan yang dirasakan pasien, deskripsi keluhan, riwayat penyakit saat ini, riwayat penyakit dahulu, pengobatan yang sedang dijalani pasien, riwayat kejadian, atau riwayat alergi.

Objective (O)

Semua pemeriksaan yang dapat dilihat oleh dokter dituliskan pada kolom ini, termasuk keadaan umum, tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik, pemantauan cairan masuk dan keluar, dan hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan.

Assessment (A)

Penilaian atau assessment didapatkan setelah dokter mendengarkan keluhan pasien dan melakukan pemeriksaan. Dokter menyatakan masalah yang terjadi pada pasien, diagnosis penyakitnya dan diagnosis banding jika diagnosis belum dapat ditegakkan. Diagnosis dapat diisi lebih dari satu, termasuk riwayat penyakit pasien yang masih dideritanya saat itu, tetapi diagnosis harus diurutkan berdasarkan signifikansinya. 

Planning (P)

Perencanaan pengobatan, tindakan, pemeriksaan yang ingin dilakukan, pemantauan (tekanan darah, urine output) dan diet dituliskan di dalam kolom ini.

Dokter dan perawat dapat mengisi SOAP dengan lebih cepat dan mudah melalui sistem yang terintegrasi dengan unit lainnya. Meskipun format penulisan SOAP sudah cukup jelas, SIM menyediakan format pengisian dengan rapi dan seragam, sehingga memudahkan dokter dan perawat untuk melihat riwayat pasien sebelumnya. Terlebih lagi, kesalahan saat membaca tulisan tangan dapat dihindari. 

Bahkan, dokter dapat memesan pemeriksaan laboratorium, radiologi dan meresepkan obat melalui SIM yang terintegrasi dengan unit terkait. Bila fasilitas kesehatan menggunakan SIM berbasis cloud, maka data pasien dapat dipantau DPJP dimana saja dan kapan saja.

Solusi SIMRS Untuk Pencatatan SOAP yang Terstruktur

Implementasi SIMRS yang memiliki fitur SOAP akan memudahkan dokter dan perawat untuk mencatat kondisi pasien dengan rapi serta mengintegrasikan pelayanan kesehatan ke unit lainnya. 

Aido memberikan layanan sistem informasi manajemen untuk rumah sakit maupun klinik yang terintegrasi dengan rekam medis elektronik. Dengan sistem yang mudah dioperasikan serta memiliki fitur yang lengkap seperti (pendaftaran online, e-prescription, sistem antrean pasien, SOAP pasien, telemedisin, inventaris obat, pengantaran obat, pembayaran dan berbagai fitur lain dalam mempermudah pengelolaan fasilitas layanan kesehatan). Mulai transformasi digital faskes Anda sekarang, hubungi kami.