Dalam dunia kedokteran, SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) adalah sebuah metode pencatatan yang digunakan oleh tenaga medis untuk mendokumentasikan informasi pasien secara sistematis. Pencatatan SOAP memungkinkan para profesional medis untuk mengorganisir dan menganalisis data pasien dengan lebih efektif. 

Artikel ini akan menjelaskan definisi dan manfaat SOAP, serta membahas cara pencatatannya. Selain itu, kita juga akan melihat bagaimana pencatatan SOAP dapat ditingkatkan dengan menggunakan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dan Sistem Informasi Manajemen Klinik (SIM Klinik).

Definisi SOAP

SOAP adalah singkatan dari Subjective, Objective, Assessment, dan Plan. Ini adalah pendekatan struktural dalam pencatatan medis yang diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed pada tahun 1960-an. Metode SOAP membagi catatan medis menjadi empat bagian utama, masing-masing mewakili aspek yang berbeda dari informasi pasien:

Subjective (Subyektif)

Bagian subjektif mencakup informasi yang dilaporkan oleh pasien (auto-anamnesis) atau keluarganya (allo-anamnesis). Informasi ini bersifat subyektif karena mencerminkan persepsi dan pengalaman pasien mengenai kondisinya. Beberapa hal yang dicatat di bagian subjektif adalah:

Keluhan utama: Pasien menyampaikan keluhan atau gejala yang menjadi alasan utama kunjungannya ke fasilitas pelayanan kesehatan.

Keluhan tambahan: Keluhan lainnya yang dirasakan pasien, yang bisa berhubungan atau tidak berhubungan dengan penyakitnya, seperti rasa nyeri, mual atau sesak napas.

Riwayat penyakit sekarang: Riwayat perjalanan penyakit yang dialami oleh pasien saat ini, atau ketika gejala mulai timbul pertama kali.

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit yang pernah dialami pasien sebelumnya, termasuk riwayat pengobatan dan operasi atau tindakan medis lainnya. Riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan atau zat tertentu lainnya juga perlu dicatat.

Objective (Objektif)

Bagian obyektif mencakup data yang diukur atau diamati oleh tenaga medis. Informasi yang disajikan di bagian ini bersifat obyektif karena berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, tes laboratorium, atau pemeriksaan diagnostik lainnya. Beberapa hal yang dijelaskan di bagian obyektif adalah:

Pemeriksaan fisik: Catatan tentang temuan fisik saat dokter memeriksa pasien, misalnya, keadaan umum pasien, kesadaran, tekanan darah, denyut nadi, laju pernapasan, suhu tubuh hingga pemeriksaan fisik lengkap secara sistematis mulai dari kepala hingga ujung kulit. 

Apabila ada luka atau kelainan pada kulit pasien, dijelaskan pula ujud kelainan kulit (UKK) atau efloresensinya. Pengukuran lainnya juga dapat dijelaskan pada bagian ini, seperti jumlah urin, urine output hingga volume muntah/BAB cair.

Hasil pemeriksaan penunjang: Hasil pemeriksaan darah, urin, atau cairan tubuh lainnya, serta pemeriksaan diagnostik seperti rontgen, CT scan, MRI, USG atau tes diagnostik lainnya yang membantu dalam diagnosis dan evaluasi penyakit pasien. 

Assessment (Penilaian)

Bagian penilaian mencakup evaluasi medis tentang kondisi pasien berdasarkan informasi yang dikumpulkan dari bagian subjektif dan obyektif. Beberapa hal yang dijelaskan di bagian penilaian adalah:

Diagnosis: Penentuan kondisi medis yang mendasari keluhan pasien berdasarkan gejala dan temuan fisik serta hasil tes dan pemeriksaan lainnya. Diagnosis dapat ditulis lebih dari satu.

Evaluasi progresi penyakit: Penilaian tentang perkembangan kondisi pasien dari kunjungan sebelumnya hingga saat ini.

Risiko dan komplikasi: Penilaian tentang risiko yang mungkin dihadapi pasien dan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi.

Plan (Rencana)

Bagian rencana mencakup rencana tindakan medis yang akan diambil berdasarkan penilaian sebelumnya. Beberapa hal yang dijelaskan di bagian rencana adalah:

Pengobatan: Dimulai dari pemberian cairan intravena (IV) seperti cairan infus, kemudian antibiotik IV, obat-obatan melalui jalur IV, obat-obatan oral, prosedur medis atau operasi, pengobatan lainnya seperti terapi inhalasi.

Diet: Setelah pengobatan, dokter umumnya menuliskan jenis diet, seperti diet cair, lunak, tinggi kalori tinggi protein (TKTP), rendah garam, rendah protein, jantung, serta jumlah kalori yang diperlukan dalam 1 hari.

Rencana: Bagian akhir dari plan dituliskan rencana lainnya, seperti apabila dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ingin melakukan pemeriksaan penunjang atau melakukan rujukan baik internal maupun eksternal, atau rawat bersama dengan spesialis lainnya, serta pemantauan spesifik, seperti pemantauan tekanan darah, denyut jantung dan urine output.

Penulisan harus diurutkan secara sistematis agar terstruktur dan mudah dipahami semua pihak yang terlibat dalam perawatan pasien.

Manfaat SOAP Adalah

Pencatatan SOAP memiliki beberapa manfaat yang signifikan dalam praktik medis. Berikut adalah beberapa manfaat utama dari SOAP:

Struktur yang Sistematis

SOAP memberikan kerangka kerja yang terstruktur untuk pencatatan medis. Dengan membagi catatan menjadi empat bagian yang jelas, SOAP memudahkan tenaga medis dalam mengorganisir dan mencari informasi yang relevan.

Komunikasi yang Efektif

SOAP memfasilitasi komunikasi yang efektif antara berbagai tenaga medis yang terlibat dalam perawatan pasien. Dengan menggunakan format yang seragam, SOAP memungkinkan informasi yang konsisten dan terstruktur untuk ditransmisikan dengan jelas antar tenaga medis.

Analisis dan Evaluasi yang Lebih Mudah

Dengan menggunakan SOAP, tenaga medis dapat dengan mudah menganalisis dan mengevaluasi kondisi pasien dari waktu ke waktu. Data subjektif dan objektif yang dicatat secara teratur dalam format yang sama memungkinkan identifikasi perubahan, atau respons terhadap perawatan dengan lebih mudah.

Peningkatan Keamanan Pasien

Pencatatan SOAP yang lengkap dan akurat membantu mengurangi risiko kesalahan medis. Informasi yang tersedia dalam SOAP memungkinkan tenaga medis untuk membuat keputusan yang tepat, memberikan perawatan yang sesuai, dan menghindari potensi komplikasi.

SOAP Elektronik Terintegrasi dengan SIMRS & SIM Klinik

Dalam era teknologi informasi, SOAP juga telah berkembang menjadi SOAP elektronik yang terintegrasi dengan SIMRS dan SIM Klinik. SOAP elektronik memanfaatkan teknologi komputer dan perangkat lunak (software) khusus untuk mendokumentasikan dan mengelola informasi pasien dengan lebih efisien. Manfaat penggunaan SOAP elektronik yang terintegrasi dengan SIM adalah:

Meningkatkan efisiensi

SOAP Elektronik menghilangkan keterbatasan fisik dari catatan medis kertas tradisional. Dengan data yang tersimpan secara elektronik, informasi pasien dapat diakses dengan cepat dan mudah oleh seluruh tim medis yang berhak, termasuk dokter, perawat, dan ahli lainnya.

Kolaborasi Tenaga Medis

Integrasi dengan SIMRS memungkinkan seluruh tenaga medis untuk berkolaborasi secara lebih efektif. Mereka dapat berbagi informasi pasien secara real-time, berkoordinasi dalam perawatan pasien, dan mengambil keputusan berdasarkan data yang sama.

Penghematan Ruang dan Kertas

Dengan mengurangi penggunaan catatan medis kertas, rumah sakit dapat mengurangi konsumsi kertas dan menyediakan ruang penyimpanan yang lebih sedikit.

Analisis Data

SOAP Elektronik memungkinkan rumah sakit untuk menganalisis data pasien dengan lebih mudah dan mendapatkan wawasan yang lebih dalam tentang tren kesehatan dan kinerja rumah sakit.

Keamanan Informasi

Sistem SOAP Elektronik yang baik memiliki mekanisme keamanan yang kuat untuk melindungi data pasien dari akses yang tidak sah dan risiko kebocoran informasi.

Kemudahan Akses

SOAP Elektronik dapat diakses dari berbagai perangkat, termasuk komputer, tablet, dan ponsel pintar (smartphone), sehingga memungkinkan tenaga medis untuk mengakses informasi pasien tanpa khawatir ada data kesehatan yang tertinggal atau tercecer.

Tantangan SOAP Elektronik

Meskipun SOAP Elektronik yang terintegrasi dengan SIMRS memberikan banyak manfaat, implementasinya juga dihadapkan pada beberapa tantangan. Beberapa tantangan umum yang dihadapi dalam mengadopsi SOAP SIMRS adalah sebagai berikut:

Kesiapan Tenaga Medis

Penerapan SOAP Elektronik memerlukan kesiapan dan pelatihan tenaga medis dalam menggunakan perangkat lunak khusus untuk mencatat dan mengakses catatan medis secara elektronik. Beberapa tenaga medis mungkin belum terbiasa atau merasa tidak nyaman dengan teknologi, sehingga diperlukan upaya untuk meningkatkan literasi digital dan memberikan pelatihan yang memadai.

Keamanan Data

SOAP Elektronik berisi informasi kesehatan yang sangat sensitif, dan keamanan data harus menjadi prioritas utama. Risiko kebocoran data atau akses yang tidak sah harus dikelola dengan baik dengan mengimplementasikan langkah-langkah keamanan seperti enkripsi data, akses terbatas berdasarkan hak pengguna, dan sistem otentikasi yang kuat.

Integrasi dan Interoperabilitas

Salah satu tujuan utama mengadopsi SOAP Elektronik terintegrasi dengan SIMRS adalah untuk memfasilitasi kolaborasi dan koordinasi antara berbagai sistem dan aplikasi kesehatan. Namun, tantangan dapat muncul dalam mengintegrasikan SOAP dengan sistem yang sudah ada dan memastikan interoperabilitas yang lancar di antara mereka.

Biaya Implementasi

Implementasi SOAP Elektronik dapat melibatkan biaya yang signifikan, termasuk investasi dalam perangkat lunak, perangkat keras, dan pelatihan. Rumah sakit atau fasilitas kesehatan perlu mempertimbangkan anggaran yang cukup untuk memastikan kesuksesan implementasi dan penggunaan jangka panjang.

Pengaturan Regulasi dan Kepatuhan

Penggunaan SOAP Elektronik harus mematuhi peraturan dan standar yang berlaku terkait dengan pengumpulan, penyimpanan, dan penggunaan data kesehatan.

Perubahan Proses Kerja

Mengadopsi SOAP Elektronik juga dapat memerlukan perubahan dalam proses kerja dan budaya organisasi. Dalam beberapa kasus, ini dapat menimbulkan resistensi atau ketidaknyamanan di kalangan tenaga medis yang sudah terbiasa dengan cara kerja tradisional.

Pemeliharaan dan Dukungan Teknis

Sistem SOAP Elektronik memerlukan pemeliharaan dan dukungan teknis yang teratur untuk memastikan kinerja yang optimal dan mengatasi masalah teknis yang mungkin muncul.

Meskipun ada tantangan dalam mengadopsi SOAP Elektronik terintegrasi dengan SIMRS, manfaat jangka panjangnya dapat mengatasi hambatan tersebut. Dengan perencanaan dan pengelolaan yang tepat, implementasi SOAP SIMRS dapat meningkatkan efisiensi dan kualitas perawatan pasien serta meningkatkan koordinasi tim medis dalam memberikan pelayanan kesehatan yang lebih baik.

AIDO HOSPITA dan AIDO KLINIKA: SOAP Elektronik yang Terintegrasi dengan SIM

Begitu banyak tantangan yang harus dihadapi sebuah fasilitas pelayanan kesehatan yang ingin menerapkan SOAP elektronik. AIDO hadir untuk membantu Anda agar dapat berfokus kepada pelayanan kesehatan, tanpa harus memikirkan biaya implementasi atau pemeliharaan teknis yang relatif mahal. 

Bukan hanya sekadar mencatat SOAP saja, AIDO HOSPITA dan AIDO KLINIKA memungkinkan Anda mendapatkan segudang manfaat sistem informasi manajemen, seperti booking online, kolaborasi antar departemen atau unit, inventaris obat, fitur pengingat hingga fitur lainnya yang ingin Anda tambahkan.

Bagi fasilitas pelayanan kesehatan yang menyediakan pelayanan BPJS Kesehatan, Anda tidak perlu khawatir lagi karena AIDO HOSPITA dan AIDO KLINIKA sudah terintegrasi dengan banyak platform kesehatan seperti Pcare BPJS, Vclaim BPJS, SATUSEHAT, hingga Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil).

Dengan adanya solusi lengkap ini, Anda tidak perlu lagi mencari atau menggunakan banyak layanan terpisah. Semua yang Anda butuhkan sudah tersedia dalam satu tempat, sehingga lebih efisien dan praktis. Anda dapat menghemat waktu, usaha, dan biaya karena Anda tidak perlu berurusan dengan banyak penyedia layanan atau sistem yang berbeda.