Sejak diberlakukannya Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada 1 Januari 2014, Indonesia telah memasuki era baru dalam sistem pelayanan dan pembiayaan kesehatan. Program ini dikelola oleh BPJS Kesehatan sebagai badan hukum publik yang berfungsi menyelenggarakan program jaminan sosial kesehatan secara nasional bagi seluruh rakyat Indonesia.

Salah satu elemen terpenting dalam JKN adalah skema pembiayaan layanan kesehatan, yang terbagi menjadi dua mekanisme utama: pembayaran kapitasi dan non kapitasi. Pemahaman yang komprehensif terhadap dua skema ini penting, tidak hanya bagi pengelola fasilitas kesehatan (faskes), tetapi juga bagi tenaga medis, akademisi, dan masyarakat secara umum.

Artikel ini akan membahas secara mendalam definisi, perbedaan, kelebihan dan kekurangan, serta implementasi tarif kapitasi dan non kapitasi dalam sistem JKN BPJS Kesehatan di Indonesia.

Pengertian Tarif Kapitasi

Apa Itu Kapitasi?

Kapitasi adalah metode pembayaran layanan kesehatan yang diberikan oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP), seperti puskesmas, klinik pratama, dan praktik dokter perorangan, dalam bentuk pembayaran tetap per peserta per bulan, tanpa memperhitungkan jumlah atau jenis layanan kesehatan yang diberikan.

Artinya, fasilitas kesehatan menerima pembayaran rutin berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar di FKTP tersebut, terlepas dari apakah peserta menggunakan layanan kesehatan atau tidak.

Tujuan Skema Kapitasi

1. Menjamin ketersediaan dana operasional bagi FKTP
   
   

2. Mendorong efisiensi pelayanan kesehatan
   
   

3. Meningkatkan mutu layanan dan promotif preventif
   
   

4. Meningkatkan akses pelayanan bagi peserta JKN
   
   

Pengertian Tarif Non Kapitasi

Apa Itu Non Kapitasi?

Non kapitasi adalah metode pembayaran berdasarkan fee-for-service atau pembayaran atas jasa layanan yang benar-benar diberikan kepada peserta, dengan tarif yang telah ditentukan oleh BPJS Kesehatan.

Pembayaran non kapitasi mencakup layanan-layanan tertentu di FKTP yang tidak dicover dalam skema kapitasi serta semua layanan di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL) seperti rumah sakit, baik swasta maupun negeri.

Tujuan Skema Non Kapitasi

1. Mengganti biaya atas layanan kesehatan tertentu di luar paket kapitasi
   
   

2. Meningkatkan akuntabilitas layanan yang bersifat insidental atau kompleks
   
   

3. Mendukung transparansi sistem pembiayaan kesehatan
   
   

Ruang Lingkup Layanan Kapitasi vs Non Kapitasi

Komponen Tarif Kapitasi

Tarif kapitasi terdiri dari beberapa komponen, antara lain:

1. Jumlah Peserta Terdaftar
   Semakin banyak peserta JKN yang memilih FKTP tertentu, maka nilai kapitasi yang diterima FKTP tersebut juga akan semakin besar.
   
   

2. Jenis FKTP
   
   

• Dokter perorangan
  
  

• Klinik pratama
  
  

• Puskesmas
  
  

3. Regionalisasi dan Indeks Biaya Wilayah
   Besaran kapitasi juga dapat disesuaikan berdasarkan wilayah geografis dan indeks biaya lokal.
   
   

4. Kinerja dan Mutu Pelayanan FKTP
   Saat ini BPJS mulai mengaitkan tarif kapitasi dengan pay for performance, yang menilai kualitas dan kepatuhan layanan dari FKTP tersebut.
   
   

Layanan yang Dibiayai dari Kapitasi

Beberapa layanan yang termasuk dalam tarif kapitasi antara lain:

• Pemeriksaan umum dan pengobatan ringan
  
  

• Imunisasi dasar
  
  

• Konseling gizi dan KB
  
  

• Rawat jalan ringan
  
  

• Skrining penyakit tidak menular
  
  

• Tindakan sederhana tanpa alat khusus
  
  

• Resep obat generik yang masuk formularium nasional
  
  

Layanan yang Masuk dalam Skema Non Kapitasi

Layanan non kapitasi dibayarkan untuk:

• Tindakan rujukan dari FKTP ke FKRTL
  
  

• Rawat inap dan rawat jalan spesialistik
  
  

• Tindakan laboratorium dan radiologi lanjutan
  
  

• Prosedur bedah mayor/minor
  
  

• Pelayanan penunjang khusus (hemodialisa, kemoterapi, dll)
  
  

• Pengadaan alat kesehatan tertentu
  
  

• Kelahiran dengan komplikasi
  
  

Di FKTP, non kapitasi juga dapat mencakup:

• Tindakan medis yang menggunakan bahan habis pakai mahal
  
  

• Pelayanan KB tertentu seperti IUD atau implan
  
  

• Rujukan ke luar FKTP atas indikasi medis
  
  

Perhitungan Tarif Kapitasi

Secara umum, rumus perhitungan tarif kapitasi adalah:

Tarif Kapitasi = Jumlah peserta JKN terdaftar × Tarif kapitasi per peserta per bulan

Sebagai contoh, jika sebuah klinik memiliki 3.000 peserta terdaftar dan tarif kapitasi adalah Rp9.000/peserta/bulan, maka klinik tersebut akan menerima:

3.000 × Rp9.000 = Rp27.000.000 per bulan

Keunggulan dan Kelemahan Kapitasi

Keunggulan:

• Memberikan kepastian pendapatan rutin bagi FKTP
  
  

• Mendorong efisiensi karena layanan tidak dibayar per kasus
  
  

• Memotivasi tenaga medis fokus pada pencegahan, bukan hanya pengobatan
  
  

Kelemahan:

• Potensi under-service (layanan minim) demi menghemat biaya
  
  

• Tidak memotivasi layanan tambahan atau inovatif
  
  

• Sulit bagi pasien mengakses layanan kompleks di FKTP
  
  

Keunggulan dan Kelemahan Non Kapitasi

Keunggulan:

• Layanan yang kompleks atau mahal tetap tercover
  
  

• Meningkatkan keadilan dalam pembiayaan berdasarkan kasus nyata
  
  

• Transparansi dalam biaya dan proses pengajuan klaim
  
  

Kelemahan:

• Potensi moral hazard: over-treatment atau pemeriksaan berlebih
  
  

• Beban administratif klaim tinggi bagi rumah sakit
  
  

• Waktu pembayaran klaim bisa terlambat
  
  

Regulasi Terkait Kapitasi dan Non Kapitasi

BPJS Kesehatan menjalankan skema ini berdasarkan regulasi dari:

• Permenkes RI No. 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi
  
  

• Perpres No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
  
  

• Peraturan BPJS Kesehatan No. 2 Tahun 2015 tentang Petunjuk Teknis Pembayaran Pelayanan Kesehatan
  
  

Dalam regulasi terbaru, terdapat pendekatan Kapitasinya Berbasis Kinerja (KBK) yang mengaitkan besaran kapitasi dengan mutu pelayanan dan kepatuhan FKTP terhadap sistem rujukan berjenjang.

Transformasi Digital dalam Pengelolaan Pembayaran Kapitasi dan Non Kapitasi

Seiring dengan perkembangan sistem informasi kesehatan, pengelolaan tarif kapitasi dan non kapitasi kini semakin terdigitalisasi. Sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) modern seperti AIDO Health, misalnya, telah mendukung integrasi data JKN, klaim INA-CBGs, serta perhitungan layanan non kapitasi secara otomatis dan real time.

Hal ini mendukung transparansi, kecepatan proses, dan pelaporan klaim yang lebih akurat, sekaligus membantu manajemen fasilitas kesehatan memahami arus kas dan kinerja layanan mereka.